全脊柱内窥镜治疗合并椎管内骨化腰椎疾患疗效观察_《中国修复重建外科杂志》

作者：

刘印 , 蔡鹏 ,  孔清泉 , 宋跃明

四川大学华西医院骨科（成都 610041）;

关键词：

全脊柱内窥镜椎管内骨化微创技术腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症

DOI：

10.7507/1002-1892.201705108

视频：

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摘要 全文 图表 视频 参考文献 施引文献 补充材料

目的探讨经皮全脊柱内窥镜技术治疗合并椎管内骨化腰椎疾患的可行性﹑有效性和安全性。方法 2008 年 7 月—2016 年 6 月采用全脊柱内窥镜技术治疗 96 例合并椎管内骨化的腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症患者。其中男 59 例，女 37 例；年龄 13～57 岁，平均 29.5 岁。病程 3～51 个月，平均 18.2 个月。51 例有明确腰部外伤史。单节段单侧症状 92 例，双侧症状 4 例。骨化性质为椎体后缘离断症 89 例，纤维环或后纵韧带骨化 7 例。骨化为侧方型 32 例，中央型 13 例，混合型 51 例。镜下去除致压因素，如突出的髓核﹑增生黄韧带﹑关节囊或上关节突骨赘结构。椎间孔入路 50 例采用局麻或持续硬膜外麻醉，椎板间入路 46 例采用持续硬膜外麻醉或全麻。术前及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价下肢疼痛程度，末次随访时根据改良 Macnab 标准评定手术疗效。结果患者手术均顺利完成。经椎间孔入路者手术时间平均 53 min，术中透视次数平均 8 次；经椎板间入路者分别为 58 min 和 3 次。术后卧床时间平均 6.5 h，住院时间平均 4.7 d。术后患者均获随访，随访时间 6～18 个月，中位时间 11 个月。术后 3 d 腰椎 CT 三维重建示，骨化组织未切除 26 例，部分切除 12 例，完全切除 49 例；术后 3 个月腰椎 MRI 示硬膜囊及神经根未见压迫。末次随访时下肢疼痛 VAS 评分为（0.7±1.1）分，较术前的（5.8±1.1）分显著降低（t=1.987，P=0.025）；根据改良 Macnab 标准评价获优 87 例、良 5 例、可 4 例，优良率 95.8%。结论全脊柱内窥镜治疗合并椎管内骨化腰椎疾患有效、安全、微创，近期疗效可靠。骨化处理方式应结合症状、影像、风险评估结果综合分析。

引用本文： 刘印, 蔡鹏, 孔清泉, 宋跃明. 全脊柱内窥镜治疗合并椎管内骨化腰椎疾患疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(11): 1326-1333. doi: 10.7507/1002-1892.201705108 复制

在腰椎疾患的治疗中，全脊柱内窥镜技术现已逐渐成为腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）手术治疗的主流技术。随着设备的不断更新和技术的进步，目前内窥镜技术应用日趋广泛，可治疗腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）及合并同节段椎管内骨化的腰椎疾患，且能达到与传统开放技术相当的术后减压效果^[1-2]。合并椎管内骨化的 LDH 或 LSS 并不少见，因与单纯 LDH 或 LSS 临床表现相似，易造成漏诊或误诊，影响手术方案的设计和实施。对于这类患者，出现神经根症状且保守治疗无效或出现马尾神经损伤时，应采取手术治疗。传统开放手术创伤大、出血多、恢复慢，术后并发症较多，合并椎管内骨化时如何微创而有效安全地治疗，是值得探索的方向。既往国内外研究对椎管内骨化部分是否需要切除及切除程度意见不一^[3-4]，且目前关于全脊柱内窥镜技术治疗合并椎管内骨化腰椎疾患疗效分析的报道较少。鉴于此，我们采用回顾性研究，分析 2008 年 7 月－2016 年 6 月采用全脊柱内窥镜技术治疗的合并椎管内骨化 LDH 或 LSS 患者临床资料，旨在探讨该方法的有效性、可行性和安全性，进一步明确椎管内化处理方式。报告如下。

1 临床资料

1.1 患者选择标准

纳入标准：① 诊断明确的单节段合并椎管内骨化 LDH 或 LSS；② 经至少 2 个月正规保守治疗无效，严重影响生活质量，或出现神经根麻痹/马尾神经损害表现；③ 患者症状、体征与术前影像学、神经学检查相符；④ 术前均完善相关影像学检查，包括腰椎正侧位、动态 X 线片，腰椎三维重建 CT，腰椎 MRI，并排除其他脊柱疾病。排除标准：① 椎间盘炎、结核等；② 复发性 LDH 或 LSS；③ 多节段椎管内骨化；④ 存在腰椎不稳，如腰椎滑脱等；⑤ 广泛的腰椎管狭窄；⑥ 腰椎以上椎管内骨化。2008 年 7 月－2016 年 6 月共 96 例患者符合选择标准纳入研究。

1.2 一般资料

本组男 59 例，女 37 例；年龄 13～57 岁，平均 29.5 岁。病程 3～51 个月，平均 18.2 个月。51 例有明确腰部外伤史。节段分布：单节段单侧症状 92 例，其中 L_2、3 2 例，L_3、4 4 例，L_4、5 35 例，L₅、S₁ 51 例；单节段双侧症状 4 例，其中 L_4、5 3 例，L₅、S₁ 1 例。骨化性质：椎体后缘离断症 89 例，其中位于 L₃ 椎体后上缘 2 例，L₃ 椎体后下缘 1 例，L₄ 椎体后上缘 3 例，L₄ 椎体后下缘 16 例，L₅ 椎体后上缘 23 例，L₅ 椎体后下缘 10 例，S₁ 椎体后上缘 34 例；纤维环或后纵韧带骨化 7 例，其中 L₅、S₁ 3 例，L_4、5 2 例，L_3、4 2 例。本组骨化为中央型（骨化结构位于硬膜囊后方）13 例，侧方型（骨化结构位于硬膜囊外侧）32 例，混合型（骨化结构同时位于硬膜囊外侧和后方）51 例。LDH 患者 25 例均存在不同程度腰痛，伴下肢根性神经症状；LSS 患者 71 例均存在间歇性跛行症状。

本研究中采用 Spivak^[5]的方法定义侧隐窝概念，即硬膜囊外缘至椎弓根侧缘连线之间的空间均为侧隐窝。椎间盘后方对应的区域为盘黄间隙区。本研究根据椎弓根中点和下缘为界，将骨性侧隐窝分为骨性侧隐窝上部（椎体上缘-椎弓根中点水平）、骨性侧隐窝下部（椎弓根中点-椎弓根下缘）；将椎弓根下缘至下位椎体上缘部位的侧隐窝称为椎间孔内侧部。并且将上述侧隐窝分区统一定义为 1 区（盘黄间隙）、2 区（骨性侧隐窝上部）、3 区（骨性侧隐窝下部）、4 区（椎间孔内侧部）和 5 区（椎间孔区）。见图 1。本组侧方型 32 例中，位于 1 区 10 例，2 区 4 例，1+2 区 6 例，4 区 11 例，4+5 区 1 例；混合型 51 例中，位于 1 区 19 例，2 区 5 例，1+2 区 12 例，4 区 15 例。

1.3 手术方法

根据椎管内骨化组织位置即具体分型分区、大小、范围、节段，是否引起临床症状等情况，综合判断手术入路和手术方式。单节段单侧症状患者均行症状侧入路，单节段双侧症状者行症状严重侧入路。一般低腰段，尤其是 L₅、S₁ 节段的中央型骨化，使用经椎板间入路；L_4、5 及以上节段侧方型骨化使用经椎间孔入路。混合型骨化则根据骨化在中央区为主还是在侧隐窝为主判断，前者使用经椎间孔入路，后者使用经椎板间入路。侧隐窝区的骨化，如果位置距中央区较远（3～5 区）或范围较大，需进行椎间孔成形，用环锯或磨钻去除部分关节突骨性结构。侧隐窝 1～2 区骨化，一般两种入路均较易处理。本组使用的是德国 SPINENDOS 全脊柱内窥镜系统。

本组采用经椎间孔入路 50 例，于局麻或持续硬膜外麻醉下手术，手术节段 L₅、S₁ 6 例，L_4、5 38 例，L_3、4 4 例，L_2、3 2 例；46 例于持续硬膜外麻醉或全麻下采用椎板间入路，手术节段均为 L₅、S₁。麻醉满意后，患者取俯卧位，腹部悬空，透视辅助下定位正确的手术节段，常规标准方法标记穿刺点，确定穿刺路径。选用 1 G 穿刺针穿刺，C 臂 X 线机透视确定穿刺针到达靶向区域后，于目标节段定位点作一约 0.7 cm 大小切口，依次置入工作导管、内镜。椎间孔入路者需切除一部分下关节突腹侧骨性结构进行关节突成形，以扩大椎管内结构的显露空间；骨化位于 4 区的混合型 10 例采用经椎板间入路并切除部分关节突结构，以减少工作管道对椎管的侵占；其余经椎板间入路 36 例中，关节突骨性结构未予以切除。内镜下摘除突出髓核，切除增生的黄韧带或关节囊及增生的上关节突。据情况用工作管道﹑环锯或磨钻部分或完全切除骨化结构，彻底松解受压的硬膜囊及神经根。采用生理盐水反复冲洗后，皮内缝合、敷料覆盖固定。

1.4 术后处理及疗效评价

术后 24 h 内应用抗生素预防感染，同时使用激素、抑酸剂等缓解术后腰部疼痛不适；常规口服非甾体抗炎药物 2～6 周。术后第 2 天在医护人员指导下患者佩戴腰围下床活动，并进行腰椎功能锻炼；出院后常规佩戴腰围保护 4～6 周，每日去腰围进行腰部功能锻炼。

记录手术时间、术中 C 臂 X 线机透视次数、围手术期并发症发生情况、术后卧床时间及住院时间。术前及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价下肢疼痛程度，末次随访时根据改良 Macnab 标准^[6]评定手术疗效。术后 3 d 行腰椎 CT 三维重建，术后 3 个月行腰椎 MRI 检查，分别评价骨化切除程度及突出髓核组织是否已彻底摘除。

1.5 统计学方法

采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t 检验；检验水准 α=0.05。

2 结果

所有患者手术均顺利完成；1 例侧方型（4+5 区）因骨化组织与硬膜囊粘连严重，术中硬膜囊撕裂，出现一过性颈痛症状，术后给予严密缝合切口，卧床休息 1 d 后无相关遗留症状。术中无神经根损伤、血肿形成等并发症发生。经椎间孔入路者手术时间 20～105 min，平均 53 min；术中透视次数 5～28 次，平均 8 次。经椎板间入路者手术时间 30～116 min，平均 58 min；术中透视次数 2～4 次，平均 3 次。本组患者术后卧床时间 2～9 h，平均 6.5 h；住院时间 3～7 d，平均 4.7 d。本组患者均获随访，随访时间 6～18 个月，中位时间 11 个月。术后 3 d 腰椎 CT 三维重建示，占位骨化组织未切除 26 例，部分切除 12 例，完全切除 49 例；术后 3 个月腰椎 MRI 示硬膜囊及神经根未见明显压迫。末次随访时 VAS 评分为（0.7±1.1）分，较术前的（5.8±1.1）分显著降低，差异有统计学意义（t=1.987，P=0.025）。末次随访时根据改良 Macnab 标准评价，获优 87 例、良 5 例、可 4 例，优良率 95.8%。其中侧方型优 30 例、良 1 例、可 1 例，中央型优 12 例、良 1 例，混合型优 45 例、良 3 例、可 3 例。4 例评价为可的患者中有 3 例骨化结构位于 1 区（1 例）或 2 区（2 例），并且占位的骨性结构未切除或仅部分切除。见图 2、3。

图1 侧隐窝分区

1～5 表示 1～5 区

Figure1. Schematic representation of lateral recess’s subarea1-5 indicated zones 1-5

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图2 患者，男，37 岁，L₅、S₁ 椎管狭窄症伴后纵韧带骨化，马尾神经不全损害，行经皮椎板间入路内窥镜下骨化切除减压术

a、b. 术前 CT 三维重建示 L₅、S₁ 椎管狭窄，后纵韧带骨化压迫硬膜囊及神经根，骨化为混合型（中央区及右侧侧隐窝 1+2 区）；c. 术中工作管道置入；d. 术中经皮内窥镜下示摘除骨化组织后，神经根压迫解除；e、f. 术后 6 个月 CT 三维重建示骨化切除较彻底

Figure2. A 37-year-old male patient with L₅, S₁ spinal stenosis with ossification of the posterior longitudinal ligament, incomplete injury of caudaequina, underwent percutaneous endoscopic interlaminar discectomy

a, b. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction, showing that L₅, S₁ spinal stenosis, spinal cord and nerve root were compressed by the ossification of posterior longitudinal ligament, the ossification was mixed type (the central zone and right side of lateral recess, zone 1+2); c. Placement of the working sheath during operation; d. Intraoperative endoscopic image, showing that after removal of ossification tissue, nerve root was decompressed; e, f. Postoperative CT scan and three-dimensional reconstruction after 6 months of operation, showing that the resection of ossification was relatively complete

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图3 患者，男，47 岁，L_3、4 椎间盘突出症伴椎体后缘离断，行椎间孔成形，经皮椎间孔入路内窥镜下突出椎间盘及离断骨块切除减压术

a、b. 术前 CT 三维重建示 L_3、4 椎间盘突出，椎体后缘离断造成硬膜囊受压，骨化为混合型（中央区及双侧侧隐窝 2 区）；c. 术中工作管道置入；d. 切除下来的离断骨块；e. 术中内窥镜下示减压彻底；f、g. 术后 6 个月 CT 三维重建示突出的椎间盘及离断骨块切除彻底

Figure3. A 47-year-old male patient with L_{3, 4} disc herniation with posterior ring apophysis separation, underwent percutaneous endoscopic transforaminal discectomy and foraminoplasty

a, b. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction, showing that a herniation at L_{3, 4} level with posterior ring apophysis separation, spinal cord was compressed, the ossification was mixed type (the central zone and bilateral lateral recess, zone 2); c. Placement of the working sheath during operation; d. The removed bony fragment; e. Intraoperative endoscopic image, showing that decompression was completed; f, g. Postoperative CT scan and three-dimensional reconstruction after 6 months, showing that the disc herniation and separation bone were complete resected

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3 讨论

3.1 对椎管内骨化合并腰椎疾患的认识

关于伴椎管内骨化的 LDH 或 LSS，目前对发病机制的认识各异，可为退变性、创伤性、先天性等，其临床表现与单纯 LDH 或 LSS 相似，诊断时需注意甄别。骨化组织的具体类型、分型多样，形态各异，应充分结合临床症状及术前辅助检查综合分析。其中，占位类型包括椎体后缘离断、纤维环骨化/钙化、后纵韧带骨化/钙化、黄韧带骨化/钙化、椎体后缘骨赘及骨化类肿瘤等。文献报道中最常见的是椎体后缘离断及后纵韧带骨化^[7-8]，Bae 等^[9]调查研究发现椎体后缘离断发病率约 7.5%，这与本研究是一致的。另一方面，为明确骨化部位，指导全脊柱内窥镜治疗的入路选择，我们将骨化组织分型简化为中央型、侧方型和混合型，并且将侧隐窝分成 1～5 区。不切除椎弓根的情况下，通过椎间孔入路可以显露 1、2 区及上一节段的 4 区，对于同一节段的 3 区和 4 区则很难显露，该区域即所谓的“盲区”。经椎板间入路可显露 1～4 区，但需要切除或磨除部分椎板和小关节突结构。结合临床症状体征，手术均从症状侧或症状严重侧进入。影像学检查方面，椎管内骨性组织的评估措施包括 X 线片、CT 和 MRI。目前临床上推荐 CT 三维重建作为影像学诊断骨化的标准检查方法。CT 三维重建扫描可清晰显示占位组织的形态、部位及其所造成的椎管占位程度，是诊断该类疾病的最有效手段。Izumi 等^[10]提出 CT 三维重建有助于细化骨化的分类，量化骨化灶的体积变化情况，有助于确定手术时机，值得脊柱外科推广。因 MRI 能直观、清晰显示神经压迫程度，故结合 CT 三维重建与 MRI，利于综合判断椎管内骨化特点。Guo 等^[11]研究发现，在中国南方人群黄韧带骨化患者中，多节段性和非连续性类型分别占 32% 及 15%，部分合并有脊柱后纵韧带骨化的可能性，这提示了对椎管内骨化合并腰椎疾患患者行全脊柱 CT 或 MRI 检查的必要性，以排除其他部位病变。

3.2 全脊柱内窥镜治疗此类疾患的安全性及有效性

对无脊髓症状的伴椎管内占位骨化的 LDH 或 LSS 患者，可进行长期随访观察；而对有脊髓症状的患者，因疾病后期容易进展，通常需要手术介入。国内外学者多认为伴椎管内骨化一旦明确诊断，骨化物对椎管或神经根的压迫一般是硬性且始终存在的，具有不可逆转的病理发展过程，保守治疗难以启效。长时间的骨化压迫将导致脊髓不可逆的生理学、组织学变化^[12-13]。有学者认为早期减压，去除骨化物疗效更佳^[14]。其手术适应证与单纯 LDH 或 LSS 患者经皮内镜手术指征相似。

对于手术方式目前并未形成统一意见，传统开放手术多采取开窗或椎板切除单纯减压，或减压联合固定融合，在微创手术发展之前应用较为广泛，但出血较多，患者恢复慢，存在并发症发生率较高、可能造成脊柱失稳、相邻节段退变加速等问题^[15]。随着脊柱微创技术的迅猛发展，经皮全脊柱内窥镜技术适应证日益扩大。我们采用经皮全脊柱内窥镜对本组 96 例患者进行治疗，总结其优势在于：① 优秀的可视效果，为术者提供宽广视野；② 掌握此技术后手术时间缩短，减少了对椎旁肌等组织的损伤，术后恢复较快，住院时间短；③ 尽可能地减少对骨骼和韧带的切除，能避免脊柱失稳；④ 硬膜损伤、出血、感染等并发症发生率更低；⑤ 患者易接受等。

单纯 LDH 或 LSS，全脊柱内窥镜手术治疗效果立竿见影，患者腰部及下肢疼痛等症状术后恢复较快。但全脊柱内窥镜治疗伴椎管内骨化的 LDH 或 LSS 有一定难度，在工作套管有限的空间内直接进行硬性占位切除较为困难，神经根及硬膜受粗暴牵拉易导致神经损伤或硬膜破裂、脑脊液漏等风险；术中操作不慎会挤压占位组织，导致硬膜囊或神经根受压，造成二次损害。因此，手术顺利进行、充分减压、预防神经损伤的关键在于术中逐步松解神经根及硬膜，将其牵拉从而较清晰完整地显露骨化^[16]。本组手术均顺利完成，并发症少，术中无神经根损伤、血肿形成等并发症发生；1 例因骨化组织与硬膜囊粘连严重造成硬膜囊撕裂，但治疗后无相关遗留症状，术后随访未见相邻椎体退变加速、节段不稳等情况。另外，传统开放固定融合术治疗此类疾患，尤其是上腰椎节段，需行关节突打断，对脊柱稳定性影响较大。但全脊柱内窥镜微创手术对脊柱稳定性影响不大，尤其是经皮内镜下椎间孔入路椎间盘髓核摘除椎管减压术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD），很少破坏关节突结构，保留脊柱运动节段。大量文献显示，单纯的髓核切除术后即刻生物力学平衡改变，生物学平衡也受干扰，可导致退变加速，进而出现椎间高度丢失致不稳定，随机体老龄化发展又重新稳定^[17]。但目前无相关证据和文献支持椎管内骨化部分的切除是否会增加术后即刻的脊柱节段不稳定，以及是否会导致远期脊柱节段不稳定。

根据改良 Macnab 标准评价疗效，本组优良率为 95.8%。其中 2 例评价为可的患者术前诉腰痛剧烈，术后腰痛减轻，但腰部活动受限，影响正常工作和生活。因术前无相应根性症状存在，故疗效与骨化切除不相关。另 2 例评价为可的患者术前均有根性症状，1 例为中央型，另 1 例位于侧隐窝 2 区，术后复查 CT 三维重建可见骨性部分切除不彻底，侧隐窝狭窄未完全处理，这可能是疗效不佳的原因之一。但就所有手术患者而言，经皮全脊柱内窥镜技术治疗合并有椎管内骨化的腰椎疾患是相对安全和有效的。

3.3 全脊柱内窥镜手术方案的设计

关于骨化是否需要切除及切除方式，目前仍存在一定争议，多数学者主张完全切除，少数则认为对于不参与致病因素的椎管内骨化，无需完全切除^[18]。我们认为可从以下几点考虑：占位骨化是否参与致病，切除骨性部分是否影响脊柱节段的稳定性，切除的难易和风险，骨化部分不参与致病是否可不切除。

我们认为应注重对椎管内骨化是否参与致病的认定，这直接影响全脊柱内窥镜治疗的手术思路。内窥镜手术治疗的目的应是在安全微创的前提下以缓解症状为主，改善影像异常形态为辅。Bae 等^[9]认为要结合具体情况分析，例如针对椎体后缘离断症患者而言，位于病变腰椎节段下位椎体后上缘的较大离断骨化组织多引起患者症状，参与致病可能性大，骨化组织予以切除可缓解症状。而 Morimoto 等^[19]报道根据发育的时间节点，离断骨化组织在青少年期有进展风险，故骨化部分青年期以后可参与致病。关家文等^[20]提出“责任靶点”的判定，即与患者症状体征吻合的致使神经组织受压变形最明显的致压物，可以是骨化组织，亦可为突出的髓核等。我们认为，应将临床表现与影像学特点等因素结合分析。

影响切除难易程度和风险的因素主要包括骨化组织的节段、区域、大小、范围等。因 L_3、4 节段及以上椎间孔较大，采用 PETD 最适合，且无需破坏关节突结构，对脊柱稳定性影响小。采用经皮内镜下椎板间入路腰椎间盘髓核切除椎管减压术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）需切除部分关节突，对脊髓硬膜囊也会造成一定牵拉。对于 L₅、S₁ 节段，尤其是面积较小的偏向一侧的中央型骨化，相对于 PETD 术而言，PEID 优势较大，可有效避免髂嵴的阻挡，快速穿刺定位，缩短手术时间，减少射线暴露剂量。对于 L_4、5 节段骨化，可根据占位位置和大小特点，以及个人的技术擅长选择手术入路。

当骨化位于中央管区，一般内窥镜下切除难度大，风险高；而侧隐窝区的骨化则相对容易切除，风险较前者小。无论是中央管区还是侧隐窝区，骨化组织越大，理论上切除的风险一般随之增大。对于侧方型骨化，占位常见在 1 区和 2 区，结合本研究的侧隐窝分区，不同分区处理方式不同。当占位病变位于 1 区即盘黄间隙，脊柱内窥镜两种手术入路均相对处理方便，需结合病变所在节段及骨化高度、医师个人技术特点等因素综合考虑。1 区屈伸位椎管空间变化大，若占位高度大于椎间盘则必须予以切除；若高度小于椎间盘，且合并的髓核突出不明显或椎管狭窄不严重，切除与否均可，鉴于 1 区病变处理相对容易，我们建议考虑切除。因屈伸位 2 区椎管空间变化极小，应力集中在关节突关节，患者症状一般较为严重，骨性压迫往往伴有更剧烈的疼痛，而且症状更容易呈现持续性，所以当骨化位于 2 区即骨性侧隐窝上部，无论占位大小，均建议予以彻底切除。此时 PEID 相对容易，但为了充分显露，需镜下磨除部分关节突关节及部分椎板。而行 PETD 则有一定的难度，要求定位穿刺时适当增加成角，必要时增加椎间孔背侧扩大成形程度，即用环钻或磨钻磨除部分背侧关节突关节，否则难以进入侧隐窝该区域。骨化位于 3 区或 4 区的情况一般较为少见，需结合骨化组织大小和位置及患者症状来判断。两者之中 4 区即椎间孔内侧病变的处理相对难度稍小，若患者存在相应的压迫症状，则建议切除骨化。

另外，对于中央型骨化，即位于硬膜囊后方，处理方式同样需要结合占位的位置和大小综合分析。本组的中央型均为偏向一侧，对侧椎管内尚有操作空间。倘若骨性部分位于中央双侧或体积较大（>50%）伴有马尾神经损伤表现的，建议慎用全脊柱内窥镜手术，可采取传统开放手术尽可能切除。因为骨化较大时一般会超过小关节突平面，切除难度大，技术要求高，可能无法彻底切除骨性部分。另一方面，内窥镜本身有一定直径，且此类手术不同于单纯 LDH 内窥镜下处理时可先摘除部分软性致压因素，所以此时若采用微创内镜手术，风险较大，可能导致医源性马尾神经损伤，或已存在的脊髓损伤加重。当中央型占位较小（<50%）时，应根据临床症状分析是否必须切除。患者存在骨性压迫对应的根性症状或臀部疼痛麻木，或存在马尾神经损伤症状，我们认为需要切除骨化。若患者无相应症状发生，考虑到骨化类疾病存在持续进展的风险，椎体后缘离断本身构成腰椎管狭窄的一个因素，将来更容易导致退变性椎管狭窄的发生，所以我们采用能切除尽量切除的原则，量力而为。

当骨化组织不参与致病时，切除与否目前存在争议。Shirado 等^[21]认为，硬膜内脊髓压力的变化受减压手术的影响，原本无症状的受压脊髓可能因减压时或减压后脑脊液动力学的变化而产生症状，而且脊髓在减压手术时受牵拉也可导致其在未移除的骨化占位上碰撞从而产生损害。另外，骨化物起病隐匿但一般进展快，还可能在不同节段新生。当病因去除，而症状缓解不佳时，术后残留的骨化部分可能会导致潜在的医患纠纷。所以，我们认为不参与致病的骨化物也应充分考虑减压的可能性。

综上述，我们认为在熟练掌握相关微创手术技术并严格把握手术适应证的前提下，全脊柱内窥镜是治疗合并椎管内骨化腰椎疾患可供选择的手术技术之一，安全、有效、微创，短期内临床疗效可靠。但就个体而言，应量力而为，在保证效果及安全的前提下达到最小损害，采用最熟练、最安全的方式，保证手术效果。不应为了微创而微创，内窥镜手术指征的拓展需要循序渐进。另一方面，由于本研究属回顾性研究，样本量较小，数据具有一定局限性，误差发生概率较高。因此，长期疗效尚需进一步多中心前瞻性随机对照研究结果证实，侧隐窝分区方法是否有利于进一步指导治疗也有待深入研究。合并椎管内骨化腰椎疾患未来的研究方向包括：疾病发展的生物学机制，预防骨化进展的内科药物，各种手术方式优劣的比较等。